Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2015
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: Ayşe İrem Zöhre
Danışman: Engin Tutar
Özet:
Giriş ve Amaç: Kistik fibrozis (KF) hastalığı morbidite ve mortaliteye olan etkisinden dolayı, daha çok bir akciğer hastalığı olarak düşünülmektedir ancak günümüzde KF hastalarının yaşam beklentilerinin uzaması ile gastrointestinal komplikasyonlar önem kazanmaktadır. Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) KF’e eşlik eden bir hastalık komponenti olmamakla birlikte, normal sağlıklı popülasyona göre daha sık görülmektedir. GÖRH’nin mikroaspirasyon, refleks bronkospazm ve solunum yollarında enflamasyonu artırması nedeniyle KF hastalarında akciğer hastalığının ilerlemesine katkıda bulunduğu öne sürülmektedir. KF’de GÖRH’nin primer ya da altta yatan hastalığa bağlı sekonder olarak geliştiği konusu tartışmalıdır. KF ile gastroözofageal reflü (GÖR) ilişkisini araştıran çalışmalarda, alt özofagus sfinkteri geçici relaksasyonlarındaki artışın, GÖRH gelişim mekanizmasında ön planda olduğu bildirilmiştir. Altta yatan akciğer hastalığına bağlı olarak öksürme ile karın içi basınç artışının, solunumsal efor artışına bağlı negatif inspiratuar basınç artışının, kullanılan beta mimetik ajanların, baş aşağı pozisyonlarda uygulanan göğüs fizyoterapisinin, pankreatik yetmezliğe bağlı olarak yağlı besinlerden zengin beslenmenin ve hiperalimentasyonunun GÖR oluşumunda etkisi olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Mide boşalım zamanı süresinin uzaması GÖR oluşumundaki önemli faktörlerden biridir. KF’de mide boşalım süresi ile ilgili çeşitli çalışmalar yapılmış olmakla birlikte, GÖR oluşumundaki etkisi halen tartışmalıdır. Çalışmamızda; çocuk KF hastalarında impedans/pH-metre ile gastroözofageal reflü atakları özelliklerinin şiddet, içerik ve özofageal klirens açılarından araştırılması, mide boşalma süresinin GÖR oluşumuna katkısının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmanın diğer bir amacı da; reflü semptomları nedeniyle impedans/pH-metre (MII-pH) ve mide boşalma süresi incelemeleri yapılan, kronik bir hastalığı olmayan aynı yaş grubu hastalarla KF’li hasta verilerinin karşılaştırılarak, benzerlik ve farklılıkların ortaya konmasıdır. Yöntem: Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı polikliniğinde KF tanısı ile takipli olup GÖRH semptomları ile başvuran ve ileri araştırma gerektiren 4-18 yaş arasındaki çocuk hastalar ile prospektif olarak çalışma grubu oluşturuldu. Hastalara 24
saatlik MII-pH izlemi yapıldı ve aynı hafta içerisinde mide boşalım sintigrafisi çekildi. Yine aynı bilim dalı polikliniğine GÖRH şikayetleri ile başvurmuş olup, MII-pH izlemi ve aynı ay içinde mide boşalım sintigrafisi çekilmiş olan, 3-17 yaş arasındaki çocuk hastalar ile retrospektif olarak kontrol grubu oluşturuldu. Her iki gruptaki hastaların mide boşalım zamanı süreleri, MII-pH izlemi verileri kendi grupları içinde ve iki grup arasında değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya 15 KF hastası (çalışma grubu) ve 25 kontrol grubu hastası olmak üzere toplam 40 hasta dahil edildi. Toplam 40 hastanın 20’si (%50) erkek, 20’si (%50) kız, yaş ortalamaları 9,50±4,36 (3-18 yaş) idi. KF hastalarının %46,7’si (n=7) erkek, %53,3’ü (n=8) kızdı, yaş ortalaması 9,80 ± 4,13 (4-18 yaş) idi. Kontrol grubu ile cinsiyet dağılımları ve yaşları bakımından farklılık yoktu. KF hastalarının %80’inde (n=12) pankreatik yetmezlik mevcuttu. KF hasta grubundaki 15 hastanın 12’sinde çalışma sürecinde solunum fonksiyon testi gerçekleştirebildi, FEV1 değerleri ortalaması %81,58±25,15 saptandı. KF hastalarının son 3 ay içerisindeki nazofarengeal aspirat kültürü incelemelerinde 5 hastada (%33,3) normal flora elemanları üremesi, 10 hastada (%66,7) patojen üreme olduğu görüldü. Üremesi olan hastaların %40’ında (n=4) P.aeruginosa, %40’ında (n=4) MRSA, %10’unda (n=1) H.influenza, %10’unda (n=1) S.pneumoniae üremesi saptandı. MII-pH izlemi sonucu KF hastalarının pH probu ile yapılan 24 saatlik pH metre ölçümlerinin değerlendirilmesinde asit reflü sayısı ortalaması (RS) 105,84±85,81, “5 dakikadan uzun süren asit reflü” sayısı ortalaması 7,29±8,30, asit reflü indeksi (Rİ) ortalama değeri %18,49±17,36, DeMeester skoru ortalaması 52,52±48,20 bulundu. MII ölçümlerinin değerlendirilmesinde ise KF’li hastaların reflü sayısı (RS) ortalaması 86,61±35,30, reflü yüzdesi ortalaması %5,15±12,04, asit RS ortalaması 57,83±40,66, zayıf asit RS ortalaması 21,17±18,18, non-asit RS ortalaması 7,61±9,38, proksimale ulaşan reflü sayısı (proksimal RS) ortalaması 34,33±31,40 ve bolus klirens zamanı (BCT) ortalama değeri 10,93±2,84 saniye olarak bulundu. MII-pH metre verileri açısından KF hasta grubu ile kontrol hasta grubu arasında, hiçbir paramatrede istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. KF hastalarının mide boşalım sürelerinin ortalaması 61,33±23,96 dakika saptandı. KF hastalarının mide boşalım sürelerinin kontrol grubu hastalarına göre daha uzun olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p: 0,009). KF grubu hastalarının cinsiyete göre MII-
pH metre monitörizayon sonuçları değerlendirildiğinde erkek KF hastalarında asit reflü sayıları kız hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek iken, zayıf asit reflü sayısının erkek hastalarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu görüldü (sırasıyla p:0,006, p:0,040). Proksimale ulaşan reflü sayısının da erkek KF hastalarında kız hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlendi (p:0,021). Kistik fibrozisli hastalarda, diğer MII-pH metre parametrelerinin cinsiyete göre değerlendirmesinde ise anlamlı bir fark saptanmadı. KF hastalarının yaşları ile MII-pH metre verileri arasındaki ilişki irdelendiğinde reflü sayıları (RS) açısından pozitif yönde (p:0,013), asit reflü sayıları açısından pozitif yönde (p:0,045) ve proksimale ulaşan reflü sayıları açısından pozitif yönde (p:0,014) istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu saptandı. KF hastalarının FEV1 değerleri ile MII-pH metre verileri arasındaki ilişki irdelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. KF hastaları ve kontrol grubu hastalarının mide boşalım zamanı süreleri ile MII-pH metre monitörizayonu parametrelerinin karşılaştırmasında bolus klirens zamanı dışındaki parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. KF hasta grubunda mide boşalım zamanı süresi ile BCT süresi arasında negatif yönde korelasyon olduğu görüldü (p:0,001).
Sonuç: GÖRH olduğu belirlenen KF hastaları ile sağlıklı popülasyonun reflü şiddetleri arasında farklılık yoktur. KF hastalarında görülen reflü ataklarının çoğu asit ve zayıf asit karakterde olup, non-asit reflü sıklığı oldukça düşüktür. KF olmayan GÖRH hastaları ile karşılaştırıldığında pH özellikleri yönünden reflü karakterleri benzerlik göstermektedir. KF’li erkek çocuklarda asit reflü sayısı ve proksimale ulaşan reflü sayısı daha fazla olup, kız çocuklarda ise non-asit reflü sıklığı daha fazla görülmektedir. KF’li hastalarda yaş ilerledikçe GÖRH riskinin arttığı görülmektedir. Sıvı gıdalar için mide boşalım zamanlarının KF’li hastalarda kontrol grubuna göre daha uzun olduğu görülmüştür ancak bu durumun reflü şiddeti ve karakterine etkisi net değildir.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, kistik fibrozis, gastroözofageal reflü hastalığı, mide boşalım zamanı, impedans/pH metre, mide boşalım sintigrafisi