Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2013
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ÇAĞATAY TURGUT
Danışman: MEHMET AKMAN
Özet:: Giriş ve Amaç: ‘Hasta perspektifinden diyabet ve davranış değişikliği‘ adlı asistanlık eğitimi bitirme tezi Türkiye’de, İstanbul ili Pendik ve Kartal ilçelerindeki tip 2 diyabeti olan ve birinci basamağa başvuran hastaları kapsayan bir çalışmadır. Çalışma Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı üyelerinin katkılarıyla planlanmıştır. Çalışmanın amaçları, tip 2 diyabet hastalarında beslenme, egzersiz ve ilaç kullanımı başlıkları altında önerilen davranış değişikliklerinin hekimler tarafından dile getirilme durumunu ve bu önerilere uyum düzeyini tespit etmektir. Ayrıca, davranış değişikliği önerilerine uyum üzerinde hekimle iletişim, hastalığını ciddiye alma durumu, hastalık direnci ve öz yeterlilik gibi değişkenlerin etkili olup olmadığının belirlenmesi ve davranış değişikliğini güçleştiren veya kolaylaştıran koşulların tarif edilmesi planlanmıştır. Yöntem: Kesitsel tipteki araştırma, 3 aylık bir süre zarfında, Pendik ve Kartal ilçelerinde birinci basamak ortamındaki 18 yaş üstü, aile hekimi tarafından en az 6 aydır takip edilen tip 2 diyabet hastaları üzerinden yürütülmüştür. Çalışmada rastgele belirlenen 55 ASM ve bu ASM’ler de çalışmanın yürütüldüğü gün doktora başvuran ilk 9 diyabet hastası dahil edilmek kaydıyla 383 hastaya ulaşılması hedeflenmiş ve hastalarla görüşmeler hekim görüşmeleri tamamlandıktan sonra yapılmıştır. Çalışmada, araştırmacılar tarafından hazırlanan anket formu ve ölçekler olmak üzere iki çeşit veri toplama gereci kullanılmıştır. Kullanılan ölçekler: EQ5D (Avrupa 5 boyutlu yaşam kalitesi ölçeği), CARE (Konsültasyon ve ilişkisel empati), ÇBDA (Çok boyutlu diyabet ölçeğinin engel, ciddiyet ve öz yeterlilik alt boyutları), IRE (Direnç ölçeği). Çalışma sonucu elde edilen verilerin öncelikle tanımlayıcı istatistikleri hesaplanmıştır. Bağımlı ve bağımsız değişkenlerin karşılaştırılmasında kategorik değişkenler için ki-kare testi, sürekli değişkenler için t testi kullanılmıştır. Parametrik test varsayımları karşılanmadıysa bunların parametrik olmayan eşdeğerleri kullanılmıştır. Analizler SPSS 16 programı ile yapılmıştır. Bulgular: Çalışmanın yürütüldüğü hasta grubu; kadın katılımcı sayısının daha fazla olduğu (244 kişi, %62,7), büyük çoğunluğu 65 yaş altında olan (338 kişi,%87), eğitim durumu düşük seviyede olan (308 kişi 5 yıl altı, %79,6), çalışmayan nüfusun daha yoğun bulunduğu (257kişi, %64,8) ve gelir durumu düşük olan (298 kişi, aylık 1550 TL altı, %77,9) katılımcılardan oluşmaktaydı. Çalışmaya katılanlar istenilen düzeyde, sayıda ve sıklıkta beslenme ve egzersiz programı uygulamamaktalardı (335 kişi, %86,1). Beslenme ve egzersiz düzeninin istenilen seviyelerde olmamasına rağmen hastaların yarısına yakını ile hekimleri bu konu hakkında ya konuşmamış ya da konuşsa da herhangi bir değişiklik yapma gereği duymamışlardı (beslenme, 199 kişi, %51,3; egzersiz 207 kişi, %54,1). İlaç kullanımı ile ilgili hekimler hastaların büyük bir çoğunluğuna önerilerde bulunmuşlar ve hastaların da birçoğu da bu önerilere uymaktaydı (339 kişi, %87,7). Beslenme önerilerine uyumu güçleştiren faktörler arasında katılımcıların ilk üç sırada belirttikleri çökkün duygu durum (%37,3), daha önceden edinilmiş beslenme alışkanlıkları (%31,4) ve hastalığın adaletsiz olduğu düşüncesiydi (%30,8). Beslenme önerilerine uyumu en çok kolaylaştıran faktörün ise doktorun hastasını cesaretlendirmesi olarak işaretlendi (%63,7). Egzersiz önerilerine uyumu en çok güçleştiren faktörler sırasıyla çalışma saatleri (%29,4), depresif duygu durum (%26,3) ve hastalığın adaletsiz olduğu düşüncesiydi (%25,3) . Egzersiz önerilerine uyumu en çok kolaylaştıran faktör ise ailedeki diğer şeker hastalarının yaşadıkları olumsuz deneyimler olarak belirtildi (%62,5). İlaç kullanımına uyumu en çok zorlaştıran 3 faktör sıklık sırasına göre, şeker hastalığının adaletsiz olduğu düşüncesi (%35,6), depresif duygu durum (%35,3) ve diğer ek hastalıklar (%31,2) oldu. İlaç kullanımına uyumu en çok kolaylaştıran faktör ise hekimlerin yüreklendirici konuşmalarıydı(%62,7). Hastaların diyabet dışı ek hastalıkları en çok beslenmeye uyumu olumsuz yönde etkilemekteydi. Beslenme düzenine uyum konusunda kadın katılımcıların erkeklere göre (x2=10,033 p=0.007), 65 yaş altı katılımcıların diğerlerine göre (x2=7.46 p=0.006), çalışmayanları çalışan katılımcılara göre (x2=5.145 p=0.023) daha uyumlu oldukları, aile hekimine takip süreleri uzadıkça yine bu uyumun arttığı belirlendi ( x2=5.153 p=0.023) . Haftalık egzersiz düzenine eğitim durumu yüksek (p<0.000 x2=10.692), daha çok aylık gelire sahip olan( p<0.000 x2=7.346) ve daha genç yaşta olan katılımcıların daha uyumlu oldukları belirlendi.( p<0.000 x2=12.349). ilkokuldan sonra eğitimine devam eden katılımcıların, en fazla ilkokul 5 e kadar eğitimini sürdüren katılımcılara göre (x2=4.672 p=0.031) ve normal kilolu olanların, kilolu ve obez olanlara göre (x2=8.27 p=0.004) ilaç kullanımına uyumları daha iyiydi. Aynı zamanda çalışmayan katılımcıların çalışanlara göre(x2=5.153 p=0.023) ve kadın katılımcıların erkeklere göre (x2=12.349 p<0.000)ilaç kullanımına uyumlarının daha yüksek olduğu görüldü. Genel yaşam kalitesi (EQ5D) (ort.0,81 ±0,165), doktor hasta ilişkisi (CARE) (ort.3,30 ±8,05) ve hastalığa direnç ölçekleri (IRE) ortalama puanları (ort.49,34 ±15,05) ile çok boyutlu diyabet ölçeğinin alt boyutlarından öz yeterlilik (ort.49,34 ±15,05) ve ciddiyet (5,24±0,857) ölçeklerinin ortalama puanlarının tüm katılımcılar arasında yüksek olduğu görüldü. Hasta hekim iletişimi daha iyi olan(t=-4.62, p<0.000), diyabete karşı daha dirençli olan(t=-6.98, p<0.000) katılımcıların egzersiz yapma, öz yeterlilik(t=-5.78,p<0.000) ve engel algısı(t=4.40, p<0.000) yüksek olan katılımcıların beslenme önerilerine uyumlarının da aynı şekilde yüksek olduğu saptandı. Tartışma ve Sonuç: Çalışmaya katılanların büyük çoğunluğunun diyabet hastalığıyla uyumlu bir beslenme düzeni veya egzersiz alışkanlığı yoktur ve birinci basamak hekimlerinin bu konularda yeterince öneride bulunmadıkları belirlenmiştir. Hekim hasta iletişimi, hastaların genel yaşam kalitesi, öz yeterlilikleri ve hastalığa karşı direnç ve ciddiyetlerinin artması bu önerilere uyumu arttırıcı bir faktör olarak gözükmektedir. Bundan sonraki süreçte diyabet tedavisinde sürekli davranış değişikliği oluşturmak için hekimler arasında hastaların önerilere uyumlarının düşük olduğuna dair farkındalığın artırılması, hastalarla gerekirse birebir ya da grup olarak yakın temas kurmaları, davranış değişikliğine yönelik motivasyonel görüşmelerin sayı ve sıklığını arttırmaları yararlı olabilir. Birebir görüşmeler, telefon görüşmeleri ve grup terapileri uyumu arttırmak için kullanılabilecek yöntemlerdendir. Hastalara önerilen davranış değişikliğinin sağlanıp sağlanmadığının hekimlerce belirli aralıklarla hasta görüşmelerinde kontrol edilmesi, uyumsuzluk saptanan hastalara, uyumsuzluğun nedenleri saptanıp gerekirse tekrar önerilerde bulunulması yararlı olacaktır. Bu çalışmanın çıktıları doğrultusunda, sürdürülebilir bir davranış değişikliğinin gerçekleşebilmesi için birinci basamak hekimlerinin diyabet hastalarına davranış değişikliği önerilerinde bulunmalarını, destekleyici olmalarını ve olası değişiklikleri izlemelerini kolaylaştırıcı, birinci basamak ortamında uygulanabilir bir araç geliştirmeye yönelik araştırmaların planlanması önerilir. ABSTRACT: Introduction and Objective: Majoring thesis on “Diabetes and behavioral change from patient perspective” is a study which includes patients who have type 2 diabetes and consult primary care in Kartal and Pendik districts of Istanbul in Turkey. The study is planned with the contributions of professors of Family Medicine Department in Faculty of Medicine in Marmara University. The objectives of the study are to diagnose whether recommended behavioral changes on type 2 diabetic patients under the titles of nutrition, medication use and exercise are voiced by physicians and their adaptation level to these recommendations. Besides, the determination of whether variables like communication with the physician on adaptation of behavioral change recommendations, taking his/her illness seriously, illness resistance, self-efficacy are effective and the description of conditions that hampering or promoting the behavioral change are planned. Method: Cross-sectional study is carried out on type 2 diabetes patients over 18 who have been followed-up at least for 6 months by primary care center at primary care environment in Kartal and Pendik in 3 months’ time. In the study, reaching 55 randomly chosen family health center and 383 patients including the first nine diabetic patients who have consulted the physician on the day of the study is aimed. Patient interviews are practiced after physicians complete the patient’s visit. There are two types of data collection tool used in the study: questionnaire form prepared by researchers and scales. Scales used: EQ-5D (European Quality of Life-5 Dimensions), CARE (consultation and relational empathy), MDDQ (multidimensional diabetes questionnaire), IRE (resistance to illness scale). Descriptive statistics of collected data are first analyzed. In the comparison of dependent and independent variable, chi square test for categorical variables and t-test for continuous variables are used. If parametric test assumptions are not matched, non-parametric equivalents of these are used. Analyses are made with SPSS 16 software. Findings: Patient population on whom the study is carried consists of participants in which the number of women participants is more (n=244, %62,7) and unemployed population is intensive (n=257, %64,8), a great majority of whom are under age 65 (n=338 ,%87), whose educational level (n=308 under 5 years, %79,6) and income state (n=298 under 1550 tl monthly %77,9) are low and who generally lives with their husband/wife and children. Participants do not follow diet and exercise program in a desired level, number and frequency (335 people, %86,1). Although diet and exercise are not in a desired level, nearly half of the patients have not been advised about life style changes by their physicians or even their physicians have not spoken about the point, (diet, n=199, %51,3; exercise n=207, %54,1). Physicians have advised most of the patients about medication use and they have adapted these advices (n=339, %87, 7). It has seen that the most negative factors that affect adapting nutrition advises are depressed feelings (%37, 3), former nutritional habits (%31, 4) and thinking that the illness is unfair (%30, 8). The factor that eases adapting nutrition advises the most is physician’s encouraging the patients (%63, 7). The factors that make adapting exercise advise the most difficult are working hours (%29, 4), depressed feeling (%26, 3) and thinking that the illness is unfair (%25, 3). The factor that eases adapting exercise advises the most is other diabetic patients’ negative experiences in the family (%62, 5). According to frequency order, three factors that make adapting medication use the most difficult are thinking that diabetes is unfair (%35, 6), depressed feeling (%35, 3) and other additional illnesses (%31, 2). The factor that eases adapting medication use the most is physicians’ encouraging speeches (%62, 7). Patients’ additional illnesses other than diabetes affect adapting nutrition the most in a negative way. In adaptation of diet, women(x2=10.033 p=0.007), participants under age 65(x2=7.46 p=0.006) and unemployed participants(x2=5.145 p=0.023) are more responsive than men, participants over age 65 and employed participants. Besides, the longer consultation process of the patients gets, the more responsive they are ( x2=5.153 p=0.023). In adaptation of weekly exercise order, patients whose educational level is higher (p<0.000 x2=10.692), who have more monthly income (p<0.000 x2=7.346) and who are younger (p<0.000 x2=12.349) are more responsive. When participants’ educational level gets higher (x2=4.672 p=0.031) and body mass indices get lower (x2=8.27 p=0.004), their adaptation of medication use gets higher. Unemployed participants (x2=5.153 p=0.023) and women (x2=12.349 p<0.000) are more responsive than employed participants and men in adaptation of medication use as well. It is seen that average points of general quality of life (EQ-5D) (mean.0,81 ±0,165), physician-patient relation (CARE) (mean.3,30 ±8,05), resistance to illness scales (IRE) with average points of self-sufficiency (mean.49,34 ±15,05) and seriousness (5,24±0,857) which are sub dimensions of the multidimensional diabetes scale are high among all participants. Participants whose physician-patient communication is better (t=-4.62, p<0.000), who are more resistant to diabetes (t=-6.98, p<0.000), whose self-efficacy (t=-5.78, p<0.000) and obstacle (t=4.40, p<0.000) perception are high are stated that their adaptations of doing regular exercises and nutrition advises are similarly high. Debate and Conclusion: Among the participants taking part in the study, nutrition and exercise situations doesn’t comply with diabetes and primary care physicians don’t advise enough about these points. Adaptation of the patients to the given advises is extremely low. It is seen that physician-patient relationship, patients’ general quality of life, their self-efficacy, increasing resistance and seriousness to their illness are factors that strengthen adaptation of these advises. After this period, raising awareness among the physicians that patients’ adaptations of advises are low, establishing close contact with the patients individually or in a group, increasing number and frequency of motivational meetings for behavioral change might be beneficial to establish a permanent behavioral change for treatment of diabetes. Checking patients periodically during medical visit whether recommended behavioral change is provided is suggested. It is also suggested that for the patients who have adaptation problems, reasons of adaption problems should be defined and if necessary, advises should be given again. In accordance with this study’s outputs, it is beneficial to make researches for improving a tool which is applicable at primary care to provide a permanent behavioral change.