İNME GEÇİRMİŞ EVDE SAĞLIK HASTALARINDA ANTİKOAGÜLAN KULLANIMI ÖZELLİKLERİ, TEDAVİ GEREKSİNİMİ VE YANLIŞ KULLANIM SIKLIĞI
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2021
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: BİRSEL ZENGİN OLKUN
Danışman: Saliha Serap Çifçili
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş: Dünya sağlık örgütünün tanımına göre serebrovasküler olay /inme damarsal kaynaklı olmanın dışında görünür başka bir sebebi olmayan fokal ya da global serebral işlev bozukluğunun hızlı gelişen ve 24 saatten uzun süren ya da ölüme sebep olan belirtilerinden oluşan bir klinik durumdur. Amaç: Bu çalışmanın amacı, evde bakım hizmeti alan inme geçirmiş hastalarda antikoagülan ve antiagregan ilaç kullanımını, ek olarak bu ilaçların uygunsuz kullanım sıklığı ve kullanılan antikoagülan ile bakım verici yükünün ilişkisinin belirlenmesidir. Metot: Araştırma, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Departmanı sorumluluğundaki Evde Sağlık Birimi'nde, Retrospektif dosya incelemesinin ardından hastaların bakım vericileri ile görüşülerek yapılmıştır. Araştırma döneminde Hastanemiz Evde Sağlık Hizmetleri Birimi tarafından takip edilen 1524 hasta bulunmaktaydı. Bu hastaların 294'ü %19 iskemik inme tanılıdır. Araştırmamız dahilinde 10 kişi bu süreçte vefat etmiş, dört kişiye yanlış tanı konulduğu fark edilmiştir (iskemik inme yerine hemorajik inme gibi). Beş kişinin 18 yaş altı olması, 15 kişiye ulaşılamaması, 10 kişinin ise dosyalarının eksik olması sebebiyle bu kişiler çalışma dışı bırakılmış olup araştırmamız toplamda 250 (tüm hastaların %16,4 ve inmeli hastaların %85,0'ı) kişiyle sonlandırılmıştır. 06.08.2020 tarihine kadar hastane Evde Sağlık sistemine kayıt olmuş, iskemik inme tanısı olan hastalar araştırmanın evrenini oluşturmuştur. Katılımcıların bakım vericilerine Zarit Bakım Verici Ölçeği uygulanmıştır. Bulgular: Araştırma döneminde Hastanemiz Evde Sağlık Hizmetleri Birimi tarafından takip edilen 1524 hasta bulunmaktaydı. Bu hastaların 294'ü %19 iskemik inme tanılıdır. Hastaların 176'sı (%70,4), 74'ü (%29,6) erkektir. Hastaların yaş ortalaması 78,15 (±8,25) (minimum: 60 maksimum: 99) olarak çıkmıştır. Hastaların 237'sinde (%94,8) hipertansiyon tanısı mevcutken; 13'ünde (5,2) yoktur. 112 hastamızda (44,8) diyabetes mellitus tanısı mevcutken; 138'inde (55,2) yoktur. 81 (%32,4) hastada hiperlipidemi tanısı varken; 169'unda (67,6) yoktur. 20 (%8) hastada pulmoner emboli tanısı çıkmışken; 230 (%92) hastamızda yok idi. 83 (%33,2) hastada konjestif kalp yetmezliği mevcut iken; 167'sinde (%66,8) değildi. Son olarak, katılımcıların tümünde (%100) SVO/GİA öyküsü bulunmaktadır Katılımcıların SVO/GİA geçmişlerine bakıldığında, 216 (%86,4) katılımcı bir defa, 27 (%10,8) katılımcı iki defa, 4 (%1,6) katılımcı üç defa, 2 (%0,8) katılımcı dört defa ve 1 (%0,4) katılımcı 6 defa geçirmiştir. Hastaların SVO/GİA geçmişlerinin büyük çoğunluğu 2016-2020 (%42,8) ve 2010-2015 (%37,6) yılları arasında meydana gelmiştir. Katılımcıların iskemik SVO/GİA çeşidi çoğunluk olarak (%60) trombotik SVO/GİA oluşturken, ikinci sırada %28 ile embolik SVO/GİA gelmektedir. Katılımcıların hiçbirinde disektik SVO/GİA çeşidi görülmemiştir. Katılımcıların vasküler, aritmi ve kalp kapak hastalığı varlığına bakıldığı zaman (bkz. Tablo 5), aritmi tanılılar 73 (%29,2) kişiden oluşuyorken, aritmi tanısı olmayanlar 177 (%70,8) kişi olarak çıkmıştır. Vasküler hastalığı olanlar 121 (%48,4) kişiyken, 129 (%51,6) katılımcıda tanı çıkmamıştır. Kapak hastalığı tanısı olanlar 10 (%4) kişi iken böyle bir tanısı olmayan katılımcı sayısı 204 (%96) olarak bulunmuştur. Katılımcılara CHA2DS2VASc, HAS-BLED skorları ve INR gibi değerleri sorulmuştur. Ortalama CHA2DS2VASc skoru 6,36 (SS = 1,42) olarak bulunmuşken, GFR değeri (Kısa MDRD) 84,71 (SS = 37,65), HAS-BLED değeri 3,82 (SS = 0,71) ve INR değeri 1,44 (SS = 0,94) çıkmıştır. INR değerlerinde son 1 ay ve son 2 ay değerleri de katılımcılara sorulmuştur. Son 1 aydaki ortalama INR değeri 2,46 (1,69), son 2 aydaki ortalama INR değeri 2,19 (SS = 0,78) olarak bulunmuştur. Son olarak, katılımcılara antikoagülan endikasyonları olup olmadığı sorulmuş ve 75 (%30) katılımcı evet derken, 175 (%70) hayır demiştir. Katılımcılara kullandıkları ilaçlar sorulmuştur. Antihipertansif kullanan hasta sayısı 205 (%82), antidiyabetik sayısı 84 (%33,6), antiasit sayısı 141 (%56,4), antihl sayısı 89 (%35,6) antiagregan sayısı 168 (67,2), antiaritmik sayısı 76 (%30,4) olarak bulunmuştur. Katılımcılara OAK'a bağlı major kanama geçmişi ve beslenme durumlarına dair sorular sorulmuştur (bkz. Tablo 8). OAK'a bağlı majör kanama geçiren kişi sayısı sadece 14 (%5,6) olarak bulunmuştur. 214 (%85,6) katılımcı beslenme durumu olarak oral yolla seçeneğini işaretlerken, 35 (%14) katılımcı PEG demiştir. Katılımcıların bakım durumlarına dair sorular sorulmuştur. Primer bakım vericisi aile bireyi olan 190 (%76) katılımcı çıkarken, primer bakım vericisi eşi olan 49 (%19,6) ve bakıcı olan 11 (%4,4) kişi çıkmıştır. Katılımcıların büyük çoğunluğunun (%50,8) bakıcı sayısı 1 olarak bulunmuştur. Bakıcı sayısı iki olan 65 (%26) katılımcı, üç olan 43 (%17,2) katılımcı ve dört olan 11 (%4,4) katılımcı çıkmıştır. Katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği'ne verdikleri cevapların betimsel analizi gösterilmektedir. Katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği'nden aldıkları minimum skor 19, maksimum skor 85 olarak çıkarken, ortalama değer 45,86 (SS = 13,60) olarak bulunmuştur. Katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği skorları cinsiyet değişkeni grupları arasında bağımsız gruplar t-testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Levene'in eş varyanslar testi istatiksel olarak anlamlı çıkmamıştır, p = .901. Buna göre, cinsiyet gruplarına (kadın, erkek) ait Zarit Bakım Verici Ölçeği skorlarının varyansları birbirinden anlamlı olarak farklılaşmamaktadır. Bu nedenle varyanslar birbirine eşit olarak varsayılmıştır. Bağımsız gruplar t-testi sonuçlarına göre, kadın katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği skorları (Ort. = 47,15, SS = 13,48) erkek katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği skorlarından (Ort. = 42,82, SS = 13,48) istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde birbirinden ayrılmaktadır, t(247) = 2,31, p = .021. Son olarak, katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği'nden aldıkları skorlar primer bakım vericiler grupları (aile bireyi, eş, bakıcı) arasında karşılaştırıldığında gruplar arası bir farkın olup olmadığını test etmek amacıyla tek yönlü ANOVA testi uygulanmıştır. Zarit Bakım Verici Ölçeği varyansının gruplar arasında eşit dağılıp dağılmadığının testi yapılmış ve ortalamalar baz alındığında anlamlı fark bulunamamış (p = .215), varyansın gruplar arasında eşit dağıldığı varsayımı desteklenmiştir. Tek yönlü ANOVA testi sonuçlarına göre, primer bakım vericilere bağlı olarak katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği ortalamalarında anlamlı fark bulunamamıştır. Katılımcıların bakım verici yükü ortalamaları cinsiyete göre değerlendirildiğinde ruhsal gerginlik puanı açısından kadınların erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur. (p=0,043) İlaç gruplarına göre bakım verici yükü ortalamaları karşılaştırıldığında hiçbir alt ölçekte fark saptanmamıştır. SVO geçirme sayısı ile ölçek toplam puanı arasında fark saptanmamıştır. Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda Hastanemiz Evde Sağlık Hizmetleri Birimi tarafından takip edilen 1524 hastanın 294'ü %19 iskemik inme tanılıydı. İnme ciddi komplikasyonları olan, tüm Dünyada ve ülkemizde ölümün önde gelen sebepleri arasından yer almaktadır. Bununla birlikte inmeli hastaların bakım vericilerinin de bakım vermeye bağlı ciddi psiko-sosyo-ekonomik problemleri mevcuttur. Bunda inme hastasının medikal tedavi uygulamaları ve takipleri önemli rol oynamaktadır. Birinci basamak hekimleri olarak aile hekimlerinin inme hastalarının medikal tedavi seçeneklerini, kardiyoloji, nöroloji polikliniklerine yönlendirme yapma gerekliliklerini bilmesi ve bu süreçte bakım vericilerinin sağlık sorunlarına dikkat etmesi inme sağaltımına katkıda bulunacaktır.Bu becerilerin birinci basamak hekimliğinde geliştirilmesi için dasha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: inme, serebrovasküler olay, felç, serebral iskemi, iskemik inme, kanama, tromboz, bakım verici, bakım verici yükü, Zarit ölçeği