Research Information System
TOD 2020 Sanal Ulusal Kongre ve Canlı Cerrahi Bileşik Toplantısı, 9 - 13 December 2020, (Unpublished)
Giriş:
Yırtıklı retina dekolmanı (YRD) onarımında gelişmiş teknikler ve üst düzey teknolojiye rağmen, %10’a varan
rekürrenslerde ek müdahaleler gerekmektedir. (1) İlk 6 haftada görülen rekürrenslere erken rekürren RD, 6
haftadan sonra tekrarlayan dekolmanlara geç rekürren RD adı verilir.(2) Literatüre göre rekürrenslerin %80’i
erken dönemde görülmekte ve primer cerrahi sonrası zaman geçtikçe rekürren RD riski azalmaktadır.(3)
Rekürren YRD açısından risk faktörlerinin başında proliferatif vitreoretinopari (PVR), özellikle anterior PVR
gelmektedir. (4) Diğer risk faktörleri arasında alt kadran tutulumu, saptanamayan yırtık, yetersiz tamponad,
yüksek miyopi, hipotoni, preoperatif semptom süresinin uzun olması bulunmaktadır.(5) Rekürren YRD
vakalarında yaklaşım, rekürrensin nedenine göre planlanmaktadır. Saptanamayan veya sonradan gelişen
yırtıklarda kurtarma pnömatik retinopeksi veya skleral çökertme eklenmesi yeterli olabilirken (6), ileri PVR ile
komplike olan olguların tedavisi zorlaşmaktadır.(7) İleri PVR’lı vakalarda revizyon vitrektomi (360 derece vitre
tabanı temizlenmesi), membran soyulması, gevşetici retinotomi/retinektomi, lazer retinopeksi, tamponad
değiştirilmesi/eklenmesi cerrahi seçenekleri oluşturmaktadır.(8,9) Ancak retinektomi, reitnal doku tamamen
temizlenemediğinde veya arka sınırları lazer ile tam kapatılmadığında iskemik stimulus ile neovaskülarizasyonu
ve PVR gelişimini tetikleyebilmektedir.(10) Bu nedenle retinektomi, membran soyma ve/veya skleral çökertme
dahil olmak üzere diğer prosedürler etkisiz olduğunda alternatif bir kurtarma girişimi olarak saklı
tutulmalıdır.(11)
Amaç:
Çalışmamızın amacı retinektomi yapılmaksızın tedavi edilen rekürren yırtıklı retina dekolmanı olgularının
demografik ve klinik özelliklerini bildirmektir.
Yöntem:
Bu çalışma, 2012-2019 yılları arasında Marmara Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda rekürren
yırtıklı retina dekolmanı nedeniyle takip edilen ve retinektomi uygulanmaksızın tedavi edilen 14 hastanın 14
gözünü içeren retrospektif, karşılaştırmasız, girişimsel bir vaka serisidir. Yaş, cinsiyet, takip süresi, en iyi
düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK, logMAR), semptomlar ile ameliyat arasındaki süre, makula durumu (on-
off), ilk ameliyatın türü ve içeriği (serklaj, gevşetici retinotomi, göz içi tamponad, lazer retinopeksi) , geçirilen
ameliyat sayısı, proliferatif vitreoretinopati ( PVR) derecesi, rekürrensin silikon yağı altında olup olmadığı,
zamanlaması ve nedeni, rekürrensin tedavisinde uygulanan cerrahi yöntemler gibi demografik ve klinik
özellikler değerlendirilmiştir.
Bulgular:
Hastaların ortalama yaşı 55.7±14.1; 8’i (57%) erkek ve takip süresi 30.1±12.2 ay idi. Başvuru sırasında makula;
7 hastada (%50) yatışık, 7 hastada (%50) dekole; PVR derecesi ise 1 hasta (PVR-A) haricinde PVR-B (%92)
olarak saptandı. Semptom başlangıcından ilk ameliyata kadar geçen ortalama (min-maks) sürenin 12 (1-360) gün
olduğu görüldü. Hastaların ilk cerrahilerinde 3 hastada (%21) pars plana vitrektomiye (PPV) ek olarak serklaj
bandı kullanıldı ve 5 hastaya (%35) 360° lazer retinopeksi yapıldı. Göz içi tamponadı olarak 3 (%21) hastada
C 3 F 8 gazı kullanılırken, 11 hastada (%79) silikon yağı kullanıldı. On dört hastanın 6’sı (%42) silikon altında, 5’i
(%35) silikon alımı sonrası, 3’ü (%21) çekilen gaz tamponadı sonrası ortalama 88.6±120.6 günde rekürren
dekolman ile başvurdu. Rekürrenslerin sebebinin yetersiz tamponad (%45), PVR derecesinin ilerlemesi (%35) ve
yeni yırtık gelişimi (%21) olduğu gözlendi. Üç (%21) hastada ortalama (min-maks) 50 (14-467) gün sonra PVR
artışı (%100) nedeniyle ikinci kez rekürrens izlendi. Revizyon cerrahilerinde 11 (%78) hastaya 360° lazer
retinopeksi, 6 (%54) hastaya drenaj retinotomi, 3 (%21) hastaya serklaj bandı, 2 (%14) hastaya iç limitan
membran soyulması uygulandı. Tüm hastalarda ortalama 3.2±0.46 cerrahi operasyon ile %100 anatomik başarı
sağlandı. Son EİDGK (1.62± 1.01 LogMAR) preoperatif EİDGK (1.42±0.89 LogMAR,)’dan düşük bulundu
fakat arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.64)
Tartışma:
Bu çalışmada rekürren YRD hastalarının orta yaşlı ve çoğunlukla erkek hastalardan oluştuğu ve ortalama
rekürrens süresinin 88 gün olduğu bulunmuştur. Jia ve ark.’nın rekürren YRD’de risk faktörlerini araştırdığı
yüksek sayıda hasta içeren çalışmalarında da benzer şekilde orta yaşlı erkek hastaların daha fazla risk taşıdığı ve
rekürrensin genellikle cerrahi sonrası 3. ayda geliştiği bildirilmiştir. (12) Primer cerrahi öncesi semptomatik süre
rekürrens açısından oldukça önemlidir. Bu çalışmada primer cerrahi öncesi semptomatik süre ortalama 12
gündür. Enders ve ark. makula tutulumu olan hastalarda 8. günden sonra rekürrens riskinin arttığını, ancak
makula tutulumu olmayan hastalarda semptom süresi ile rekürrens arasında anlamlı ilişki olmadığını
bulmuşlardır. (13) Uzel ve ark.’nın çalışmasında ise makular tutulumdan bağımsız olarak rekürrens riski
açısından eşik değer 20.5 gün bulunmuştur.(14) Primer cerrahilerde hastaların %35’ine 360 derece lazer
retinopeksi uygulanmışken, revizyon cerrahilerinde %78’ine uygulanmış ve anatomik başarı elde edilmiştir.
Dirani ve ark., çalışmalarında intraoperatif 360 derece lazer retinopeksi uygulamasının rekürrens riskini %75
oranında azalttığını saptamışlardır. (15)
Literatürde YRD vakalarında cerrahi başarısızlıktan sıklıkla PVR gelişimi sorumlu tutulmuştur. (5,16) Mevcut
çalışmada, %45 ile rekürrenslerin en sık yetersiz tamponad nedeniyle geliştiği ve bunu PVR gelişimi(%35) ve
yeni yırtık oluşumunun(%21) takip ettiği görülmüştür. Guber ve ark.’nın çalışmasında da benzer şekilde cerrahi
başarısızlıkta en sık sebep yetersiz retinopeksi (%53,6) bulunmuştur. PVR rekürrenslerin %37,3’ünde, yeni yırtık
gelişimi ise %9,1’inde neden olarak saptanmıştır. (17) Ancak tekrarlayan rekürrenslerde (≥2 rekürren RD) en sık
sebep PVR’dır.(18) Bu çalışmada, ikinci kez rekürrens görülen 3 hastanın tamamında etiyolojide PVR
bulunmuştur.
Mevcut çalışmada, revizyon cerrahilerinde 360° lazer retinopeksi, drenaj retinotomi, serklaj bandı ve iç limitan
membran soyulması uygulanarak %100 anatomik başarı sağlanmıştır. Minarcik ve von Fricken, vitrektomiye ek
olarak iç limitan membran soyulması ile PVR ilişkili rekürren RD' lerde yüksek anatomik başarı (%79) elde
etmiştir. Seçilmiş vakalarda geleneksel retinektomiye alternatif olarak iç limitan membran soyulmasının doku
koruyucu bir yaklaşım olduğunu öne sürmüşlerdir. (19) Bawankule ve ark. prospektif gözlemsel çalışmalarında,
vitrektomiye makula ve peripapiller iç limitan membran soyulması eklenmesinin sadece vitrektomiye göre
anatomik başarıyı arttırdığını, rekürrensi azalttığını bulmuşlardır. (20)
Sonuç:
Preoperatif en fazla PVR-B olan yırtıklı retina dekolmanlarında primer cerrahi başarısızlığı sonrası
retinektomiye gerek duymadan anatomik başarı sağlanabilse de görme düzeylerinde artış izlenmemekte bu da
primer cerrahinin önemini vurgulamaktadır.