Konjenital Nötropeniler


Creative Commons License

Eker N.

6.Marmara Pediatri Kongresi, İstanbul, Turkey, 21 - 23 February 2019, pp.63-65

  • Publication Type: Conference Paper / Full Text
  • City: İstanbul
  • Country: Turkey
  • Page Numbers: pp.63-65

Abstract

Nötropeni periferik kandaki mutlak nötrofil sayısının (MNS) yaşa göre normal sınırların altında seyretmesidir. Yaşa göre baktığımızda 2 hafta -1 yaş arası çocuklarda <1000/mm³, 1 yaş üstü çocuklarda ise <1500/mm³ olarak tanımlanmaktadır. MNS değerine göre ise <100/mm³ çok ağır, <500/mm³ ağır, 500-1000/mm³ orta, 1000-1500/mm³ hafif nötropeni olarak sınıflandırılmaktadır (1,2). Klinik önemini eşlik eden enfeksiyonlar oluşturmaktadır. 

Konjenital nötropeniler (KN) ise kalıtsal, heterojen bir grup hastalığın oluşturduğu nadir görülen hematolojik bozukluklardır. Kalıtsal geçişi heterojenite göstermekle birlikte özellikle otozomal resesif (OR) kalıtım ile geçişli hastalıkların görülme sıklığında, akraba evliliğin fazla olduğu ülkelerde artış mevcuttur. Klinik olarak, nadir görülmelerine karşın kronik seyretmeleri ve tekrarlayan enfeksiyonlara neden olmaları nedeni ile önem taşımaktadırlar (3). Özellikle yaşamın ilk yılında meydana gelen, tekrarlayan ve hayatı tehdit edebilen enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Bu enfeksiyonlar, yenidoğan döneminde omfalit, ilerleyen haftalarda ise gingivit, periodontit, selülit, pnömoni, yumuşak doku derin abseleri ve sepsis gibi hayatı tehdit de edebilen enfeksiyonlar olarak karşımıza çıkabilir. Enfeksiyon etkenleri arasında Stafilakok, Psödomonas, Klebsiella, gram negatif enterik basiller ve mantar enfeksiyonları sıktır (7). Dikkat çekici diğer bir özellik ise enfeksiyonların tekrarlayıcı özellikte olmasıdır. Bu nedenle öykü bu hastalık grubunda da önemini korumakta olup kalıtsal seyrettiğinden aile hikayesi, kardeş ölüm öyküsü, anne-baba akrabalık öyküsüne de dikkat edilmelidir. Ağır konjenital nötropenilerin seyri sırasında gelişebilen G-CSF reseptör mutasyonları ve RUNX-1 gibi lösemi ilişkili genetik mutasyonlar ile monozomi 7 gibi sitogenetik değişiklikler MDS ve lösemi gelişme riskine neden olurlar. 

Tanı: Klinik bulgular ile konjenital nötropeniden şüphe duyulan hastalarda tam kan sayımı ve periferik yayma ile nötropeni belirlenir. Fakat enfeksiyonlara bağlı olarak nötrofil sayıları geçici olarak düşük veya yüksek saptanabileceğinden tekrarlanan kan sayımındaki nötrofil sayıları dikkate alınmalıdır. Bu nedenle önerilen, haftada 1 veya genelde 2 olmak üzere 2-3 hafta nötrofil sayılarının takip edilmesidir. Siklik nötropeni ayırıcı tanısı için bu süre 6 haftaya kadar uzatılabilir. Persiste eden nötropeni saptanan ve KN şüphesi olan yani aile hikayesi varlığı ve/veya tekrarlayan ciddi infeksiyonlar tarifleyen hastalarda 2.basamak tanı metodu kemik iliği değerlendirmesidir. Yapılan kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi ile lösemi, aplastik anemi, MDS gibi hematolojik hastalıklar ekarte edilir. KN’ nin tipik kemik iliği bulgusu ise promyelosit ve myelosit sayılarında artma, metamyelosit, çomak ve matur nötrofil sayılarında anlamlı derecede azalma olarak karşımıza çıkan granulopoez maturasyon arrestidir (9). Maturasyon arresti de saptanan hastalarda mutlaka genetik inceleme de yapılarak tanı doğrulanmalıdır. En sık etkilenen genler ELANE ve HAX-1 olmakla birlikte klinik ipuçları bir sendromu destekliyor ise o sendromun genetik incelemeleri öne çekilebilir. 

Tedavi: G-CSF ilk tercih edilen tedavi seçeneğidir. Burada amaç MNS’yi 1000/mm³ üzerine çıkarmaktır. Başlangıçta subkutan olarak, günlük 1-3 mcg/kg gibi düşük doz veya 5mcg/kg doz başlanır (10). Hastanın yanıtına göre doz yavaş yavaş 10-14 gün aralıklarla MNS kalıcı olarak >1000/mm³ olana kadar arttırılabilir (11). G-CSF dozu >50mcg/kg olmasına rağmen MNS < 500/mm³ olan olgular tedaviye yanıtsız kabul edilir (10). Enfeksiyonu olan hastalarda G-CSF ile birlikte antibiyotik tedavisi en kısa zamanda başlanmalıdır. Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) ise önemli diğer bir tedavi seçeneğidir. G-CSF yanıtı olmayan, MDS ya da AML gelişen, izlem süresinde G-CSF mutasyonu gelişen olgularda HKHN endikasyonu vardır. 

Sonuç olarak, ağır ve yaşamı tehdit eden enfeksiyonlar ile hastalık seyri sırasında gelişebilen MDS ve lösemi riskleri nedeni ile konjenital nötropenilerde amacımız hastalığı erken tanıyarak, gelişme ihtimali olabilen bu komplikasyonları önlemek, erken ve etkin tedaviler ile hastalara uzun ve kalitesi yüksek bir hayat sunmaktır.